הצטלבותם של מאפייניה הייחודיים של האוכלוסייה הבדואית עם חסמי הנגישות הקיימים במערכת פועלים במלוא עוצמתם ומשפיעים בצורה שונה על קבוצות שונות בתוך האוכלוסייה הבדואית.
באחד השיטוטים שלי בכפרים הבדואים בנגב במסגרת העבודה המחקרית בשטח, פגשתי ושוחחתי עם נשים רבות. אחת מהן הייתה פאטמה (שם בדוי), אישה מבוגרת בת כ-70. פאטמה שתפה אותי בסיפורים מחייה ודברה ארוכות על מצבה הבריאותי ועל המסע שלה לקניית תרופות למחלה הכרונית שממנה היא סובלת. כבדרך אגב היא סיפרה על סדנה בנושא "אורח חיים בריא" שהוזמנה אליה יחד עם עוד קבוצת נשים מבוגרות מהיישוב. לדבריה, בסדנה הוסבר להן על צמחי מרפא ועל הנזק שהם גורמים. היא גם סיפרה שהומלץ להן להשתמש בפירות "כמו בננות, תפוחים ודובדבנים, ולשים אותם בבלנדר".
אין להתווכח על כך ששירותי בריאות נלווים כגון קידום בריאות, אורח חיים בריא או רפואה מונעת הנם שירותים אשר מתפקידם להגביר את המודעות בקרב האוכלוסייה ולעזור לאוכלוסייה לשפר את בריאותה. מהסיפור הזה ניתן ללמוד שעל פני הדברים, נעשתה עבודה חשובה בעידוד והכוונה לאורח חיים בריא עבור נשים בדואיות מבוגרות. אולם טמונים כאן רבדים שמצביעים דווקא על היעדר נגישות.
השימוש בצמחי מרפא מהווה חלק מהותי בתרבותן של נשים בדואיות, כך שביטול החשיבות של צמחי מרפא באופן גורף מצביע על היעדר התאמה תרבותית והתחשבות באורח חייהן של אותן נשים. כמו כן, לנשים קשישות או נשים המתגוררות בכפרים בלתי מוכרים, אין בהכרח נגישות פיזית או נגישות כלכלית להשגת דובדבנים באמצע המדבר או אספקה ישירה של חשמל לשימוש בבלנדר בכפרים הבלתי מוכרים. כך, היכולת של אותן נשים לממש את אורח החיים הבריא המותאם להמלצות הכלליות שניתנו להן גובל בבלתי אפשרי.
האוכלוסייה הבדואית בנגב
אוכלוסיית המיעוט הבדואי בנגב (النَقَب אל-נקבּ בערבית) הינה אוכלוסיית מיעוט בתוך אוכלוסיית המיעוט הערבי המוסלמי בישראל והיא נחשבת לאחת האוכלוסיות המוחלשות ביותר במדינה. על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, הבדואים (כ-289,400 נפשות) מהווים כ-21% מכלל תושבי הנגב. האוכלוסייה הבדואית מתאפיינת במבנה חברתי מסורתי, שמרני ושבטי. המצב החברתי-כלכלי של האוכלוסייה מדורג במקום האחרון במדרג החברתי-כלכלי בישראל: שבע עיירות הקבע הבדואיות בדרום נכללות באשכול 1, הדירוג הנמוך ביותר במדד החברתי-כלכלי במדינה. האוכלוסייה הבדואית היא גם צעירה במיוחד. כ-44% מסך כלל האוכלוסייה הינם ילדים מתחת לגיל 15, שיעור שהינו גבוה יותר משיעורם של גילאים אלה באוכלוסייה הערבית (6%) ובאוכלוסייה היהודית במחוז דרום (11%). כיום, כ-70% מהבדואים מתגוררים ב-18 יישובים מוכרים, מתוכם עיר אחת (רהט), שש עיירות קבע (כסייפה, לקיה, ערערה, חורה, תל שבע ושגב שלום) ו- 11 כפרים המשויכים לשתי המועצות האזוריות (אלקסום ונווה מדבר). כ-83,000 אזרחים בדואים נוספים מתגוררים בכפרים שאינם מוכרים על ידי המדינה, בתוך צריפים, פחונים ואוהלים ובתנאים סביבתיים קשים מאוד. הם אינם זכאים לשירותים בסיסיים כגון חיבור ישיר לרשת החשמל הארצית, חיבור למים ולקווי טלפון, תשתיות כבישים או זמינות של תחבורה ציבורית, מוסדות ציבור, שירותי רווחה ומתקני שירותי בריאות קבועים. דו"ח מטעם מרכז המחקר והמידע בכנסת שפורסם בשנת 2011, הדגיש את ההשלכות הבריאותיות של תנאי המחיה והסביבה על תושבי הכפרים הבלתי מוכרים. עשור עבר מאז, וממצאיו של מחקר שנערך לאחרונה מצביעים על ההשלכות של אותם תנאים סביבתיים על בריאותם של הבדואים. המחקר מצביע על קשר שלילי בין עוני אנרגטי (קושי להבטיח אנרגיה מספקת לצרכי משק בית בסיסיים כגון בישול, אספקה של מים חמים, תאורה, חימום או קירור והפעלה של מכשירים חשמליים) לחוסן קהילתי בקרב הבדואים. עוד נמצא כי גם במאה ה-21, רק 2% ממשתתפי המחקר המתגוררים בכפרים הבלתי מוכרים דווחו שהם מחוברים לרשת החשמל הארצית בחיבור ישיר. על פי דיווחיהם מקור החשמל העיקרי בכפרים אלו הינו פאנלים סולריים, בטריות וחומרי עץ ובערה.
בשל תנאים אלה, תושבי הכפרים הבלתי מוכרים נחשבים קבוצה מוחלשת בתוך האוכלוסייה הבדואית. יש קבוצות מִשְׁנֶה מוחלשות נוספות, כגון נשים במערכות יחסים פוליגמיות ונשים קשישות. קבוצות מִשְׁנֶה אלה חשופות להדרה חברתית בתוך כלל האוכלוסייה בישראל, ובתוך האוכלוסייה הבדואית בפרט. בכך המעמד שלהן מושפע בצורה חזקה יותר בכל ההיבטים, בין היתר בהיבט הבריאותי ובנגישות שלהן לשירותי הבריאות. נישואי קרובים ופוליגמיה הינם מנהגים שכיחים בקרב חלק מהשבטים הבדואים ויש להם השפעה רבה על הבריאות הפיזית והנפשית של נשים בדואיות. אחד המחקרים שנערכו בתחום הצביע על סיכון גבוה יותר לבריאות נפשית ירודה בקרב נשים בדואיות במערכות יחסים פוליגמיות. מחקר נוסף הראה כי נשים בדואיות קשישות מושפעות יותר מחסמי נגישות שפתיים ותרבותיים בפנייה שלהן לשירותי הבריאות.
בשנים האחרונות האוכלוסייה הבדואית עוברת תהליך של מודרניזציה ושינוי מבחינה חברתית, תרבותית, כלכלית ובריאותית כתוצאה מהמעבר להתיישבות קבע ועיור. ניתן להבחין בהשלכות של תהליך זה על הגדלת הפערים בין דור האבות והדורות הצעירים, בעליית שיעורי מחלות כרוניות כגון סכרת וקרוהן. ובמגמת השימוש הרחב יותר בשימוש (בפועל) של האוכלוסייה בשירותי הבריאות הזמינים לה.
השימוש בשירותי הבריאות טרם חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולאחריו
חוק ביטוח בריאות ממלכתי חוקק בשנת 1994 והוא מושתת בין השאר על עקרונות הצדק והשוויון. העיגון בחוק חייב את קופות החולים לקבל כל תושב המבקש להצטרף לקופה. כמו כן, החוק העניק לתושבי המדינה זכות בחירה בין קופות החולים, וביטוח רפואי במחיר הולם שמותאם לרמת ההכנסה. טרם חקיקת החוק, שיעור גבוה מאוכלוסיית השבטים הבדואים בנגב לא היה מבוטח באף קופה (11%) והמבוטחים ביניהם השתייכו לקופת חולים "כללית", הספק האמבולטורי הכמעט בלעדי באוכלוסייה הבדואית. על פי נתוני המוסד לביטוח לאומי, טרם כניסתו של החוק לפועל בשנת 1994, 96% מבין המבוטחים בעיר רהט (העיר הבדואית הגדולה בארץ) השתייכו לקופת חולים "כללית" (והיוו 93% מסך כל האוכלוסייה הבוגרת. רק 4% מכלל המבוטחים השתייכו לקופות חולים אחרות. אולם לאחר חקיקת החוק, שיעור המבוטחים בעיר רהט אשר משויכים לקופת חולים "כללית" ירד ל81%, בעוד ששיעור ההשתייכות לקופות חולים אחרות עלה.
השינוי שחל לאחר חקיקת החוק הביא לשיפור בפריסה הגיאוגרפית של שירותי הבריאות אשר הובילה לעלייה בזמינות השירותים ביישובי הקבע הבדואית לעומת המצב טרם חקיקת החוק. החוק הביא לתחרות בין הקופות על ביטוח המטופלים, והניע אותן לפתוח את שעריהן בפני האוכלוסייה הבדואית. קופת חולים "כללית", מצידה, הגדילה את מספר הרופאים הראשוניים (אליהם פונים המטופלים בדרך כלל להערכה וטיפול ראשוני בעת מחלה או פציעה) מ-22 רופאים בשנת 1994 טרם חקיקת החוק ל-59 רופאים בשנת 1999. כמו כן ניתן היה להבחין בעליה במספר המרפאות ביישובים הבדואים בין השנים 1994 עד שנת 1999, מ- 9 מרפאות ל-17 מרפאות, בהתאמה, אשר משויכות לקופת חולים "כללית".
הנתונים אמנם מצביעים על שיפור אולם, דו"ח אפק שפורסם בשנת 2014 ודו"ח מבקר המדינה (2013) הצביעו על פערים בפיזור וזמינות שירותי הבריאות בדרום, ובמיוחד על מחסור בתשתיות רפואיות, כגון מיטות אשפוז וכוח אדם רפואי וסיעודי, בהשוואה למרכז ולממוצע הארצי.
נגישות לשירותי הבריאות בקרב תושבי הכפרים הבלתי מוכרים
הפערים בנגישות לשירותי הבריאות מתעצמים עוד יותר כשמדובר בנגישות לשירותי הבריאות עבור האוכלוסייה הבדואית המתגוררת בכפרים הבלתי מוכרים. ההסבר לכך טמון בעובדה שחוק ביטוח בריאות ממלכתי קבע ששירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות יינתנו לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח. עם זאת, מה שנתפס כ"מרחק סביר" עבור תושב בדואי שגר ביישוב קבע מוכר אינו בהכרח "מרחק סביר" עבור מי שגר בכפר בלתי מוכר שיכולתו להתנייד ממקום למקום הינה מוגבלת בגלל העדר תחבורה ציבורית ותשתיות ראויות בכפרים.
כמו כן, הנגישות – והיעדרה - אינם מסתכמים בהיבט הפיזי, אלא נכללים בהם רבדים נוספים של נגישות, עוד בטרם הכניסה למערכת הבריאות הממלכתית, וגם במהלך השימוש בפועל בשירותי הבריאות. אלו תלויים, בין היתר, ביכולת של הפרט לנווט ולהיכנס אל תוך המערכת ולהשכיל להשתמש בשירותיה. העדר הנגישות השפתית למשל, נחשבת לחסם משמעותי בקבלת הטיפול. בדומה לשיעור גדול באוכלוסייה הערבית המוסלמית בישראל, גם באוכלוסייה הבדואית ישנן קבוצות מִשְׁנֶה שאינן בקיאות בשפה העברית ואשר מתקשות לקבל טיפול בשל קשיי שפה ובכך גם מתקשות למצות את זכויותיהן הרפואיות במערכת. בחוזר מנכ"ל של משרד הבריאות בנושא "התאמה והנגשה תרבותית ולשונית במערכת הבריאות" ישנה קריאה לשיפור הנגישות הלשונית של מערכת הבריאות והתאמתה לכלל אזרחי המדינה. לפי כך, משרד הבריאות מספק שירותי תרגום סימולטני עבור צוותי הבריאות בבתי החולים והמרפאות. אולם השימוש בשירותים הללו אינו מעוגן בחוק ולא בהכרח מיושם בפועל. יש לכך סיבות רבות הכוללות, בין היתר, מחסור בזמן במהלך הטיפול עקב העומס על המערכת, שבעקבותיו לא נעשה שימוש בשירותי תרגום שיש להעניק לכל דורש באמצעות מספר טלפון חינמי שאמור ל"גשר" בין נותני השירות ומקבליו. כתוצאה מכך נוצר חסם שפתי שמאלץ את הצדדים להסתמך בפעמים רבות על תיווך מאולתר בעזרת בני משפחה, מכרים, אנשי צוות שאינם מיומנים בתרגום, ובמקרים מסוימים אפילו לקיים טיפול ללא תקשורת מילולית.
למעשה, ההתייחסות של המערכת וספקי השירות לאוכלוסייה הכללית כמקשה אחת בטיפול אינה מספיקה לצמצום הפערים בבריאות ובנגישות לבריאות. כן ראוי להתייחס למכלול של כל מאפייני האוכלוסייה הכללית, אשר משפיעים במלוא עוצמתם על השכבות החלשות של קבוצות המִשְׁנֶה, בבואן לקבלת טיפול במערכת הבריאות. איתור אותן קבוצות מִשְׁנֶה הוא צעד חשוב וחיוני להתערבויות לשיפור ההתאמה והשוויון בנגישות. יישום רוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי נשען על מערכת בריאות נגישה, מותאמת ורגישה מבחינה שפתית, תרבותית ומגדרית אשר מכירה בחשיבותה של תרבות האוכלוסייה ומתאימה את שירותיה לצרכיה הייחודיים.
חנין שיבלי היא חוקרת במעמד פוסט-דוקטורט בבית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן גוריון בנגב. מחקריה עוסקים בנגישות של האוכלוסייה הערבית בישראל ובדגש על נגישותן של נשים בדואיות בנגב לשירותי הבריאות.