זכותן של נשים לבריאות נפגעת עקב אי התאמתה של המערכת הרפואית לצרכיהן ועקב הטיות באופי הטיפול בהן. הפגיעה עולה כדי הפרת ההיבט החוקתי של הזכות לבריאות.
מבוא
האם אי פעם קיבלת אבחנת שווא של מצבך הרפואי? או המתנת זמן ממושך עד לקבלת האבחון הנכון? האם הרגשת שמפחיתים מן הכאב שלך, ש״הגזמת״ בתיאורו? או שנענית שאין מה לעשות איתו?
כאישה, יש סיכוי שחווית יותר מהחוויות המתוארות, או בעוצמה גבוהה יותר מאשר גבר. יש לכך מספר סיבות. מטרתו של פוסט זה היא לתאר את מעגל הפגיעה בזכותן של נשים לבריאות המוזן על ידי מוסדות שונים לאורך שלבי מימוש הזכות לבריאות. אטען שניתן לזהות פגיעה בשני מישורים: במישור הטיפולי ובמישור הרגולטורי. בשניהם אציג היעדר התייחסות לשוני הרלוונטי בין נשים לגברים או סטיגמה שלילית בדבר סיבולת הכאב של נשים. פגיעה זו, מחייבת את המדינה לפעול, בין היתר עקב היותה מבוססת על הפליה בין גברים לנשים בקבלת טיפול רפואי.
השוני הוא רלוונטי
ישנם הבדלים פיזיולוגים ידועים בין נשים לגברים; לנשים איברים נוספים כדוגמת הרחם והשחלות, יחסי השריר והשומן נבדלים בין גברים לנשים. לאחרונה אף התגלו הבדלים בין המינים באופן חווית הכאב עצמה, לרבות רגישות גבוהה יותר לכאב אצל נשים, המבוססת שכיחות גן מסוים (רגישות זו יכולה להיות הסבר אלטרנטיבי לטענה בדבר קנטרנות נשית שתתואר בהמשך). עוד נמצא שנשים חולות יותר במחלות מסוימות כדוגמת מחלות כאב כרוני, חלקן אף ייחודיות לנשים, כדוגמת אנדומטריוזיס. כן כבר ידוע שנשים לא רק מפיקות פחות תועלת ממשככי כאבים מסוימים, אלא מושפעות מתופעות לוואי מתרופות בשיעור ניכר יותר מגברים.
הבדלים אלו מחייבים התאמת המענה הרפואי לנשים בכל שלבי התכנון של מדיניות בריאות והוצאתה לפועל, הן בבחינה הקלינית של התרופה, רישומה והתוויתה, הן באופן הטיפול במרפאות ובבתי החולים. כך למשל ב־2013 מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) המליץ להפחית במחצית את המינון לנשים של התרופה לטיפול בהפרעות שינה, ״זולפידם״. זאת לאחר שהתברר שנשים סובלות מטשטוש וישנוניות גם למחרת נטילת התרופה עקב הפירוק האיטי יחסית של התרופה בגופן וכן עקב הבדלים בגודל הפיזי בין נשים לגברים. היעדר התייחסות להבדלים הפיזיים בין גברים לנשים היא מידותיהם של אביזרים רפואיים והבולטים בהם הם כלי הצנתור. זהו, למשל, אחד ההסברים שניתנים לשיעורי התמותה הגבוהים יותר בקרב נשים בעקבות ניתוחי מעקפים. דוגמה נוספת היא השפעת חיסוני הקורונה באופן שלילי על המחזור החודשי, שלא נבחנה טרם אישורם לשימוש.
רגולציית המחקרים בבני אדם ועלויות ההשתתפות של נשים
פיתוח תרופה לוקח שנים ארוכות ורצוף פיקוח ובקרה של משרד הבריאות והמוסדות הרפואיים. קודם לניסויים הקליניים בבני אדם, נערכים מחקרי מעבדה ארוכים וניסויים בבעלי חיים נדרשים. מדינות רבות אמצו את הצהרת הלסינקי (1964 ו־1975) הקובעת תנאים לניסויים רפואיים בבני אדם, אשר בישראל מעוגנת בתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם), התשמ"א–1980. משרד הבריאות מפקח על עמידה בתנאים המנויים בהצהרה ובתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם), ביניהם הדרישה להסכמה מדעת ונהלי בטיחות. תנאים אלו לא מתייחסים למגוון המשתתפים בניסוי. תקנות בריאות העם מתנות עריכת ניסויים רפואיים באישור של מנכ״ל משרד הבריאות, אשר רשאי להתנות את האישור בתנאים נוספים על אלו שבתקנות עצמן. גם רישום תרופות בישראל נעשה על ידי משרד הבריאות כמובן, אף כשהתרופה מיובאת.
יש מי שטוענים שעלויות המחקר מאמירות עד כדי הצדקת אי הכללתן של נשים באוכלוסיית המחקר. שילוב נשים במחקר מייקר את עלויותיו משתי סיבות עיקריות: הצורך לנטרל את השפעות המחזור החודשי על תוצאות המחקר כדי לוודא את השלכותיה של התרופה, והחובה שלא לפגוע במערכת הרבייה. ואולם כבר ב־1993 ארגון מוסדות הבריאות הלאומי של ארצות הברית (שהוא חלק ממשרד הבריאות האמריקאי) הכריע שעלות אינה שיקול ראוי בהחלטה אם לכלול באוכלוסיית המחקר נשים וקבוצות מיעוט. ההחלטה הייתה שנשים וקבוצות מיעוט ייכללו כברירת מחדל במחקר, אלא אם רציונל משכנע וברור יוצג באשר לפגיעה בבריאות הנסיינים, דהיינו אם השתתפות הנשים תפגע בהן. הובהר שאין להניח שנשים בגיל הפריון נפגעות בהכרח מהשתתפות בניסויים אלא שהדבר דרוש הוכחה. מדובר בהחלטה משמעותית כיוון שזולת העובדה שארצות הברית היא אחת מהכלכלות הגדולות בעולם (החולשת גם על תחום הפארמה) נמצא בפרט שאחוזים ניכרים מהמחקר הרפואי מקורו בארצות הברית.
הפגיעה בזכותן של נשים לבריאות במישור הטיפולי – ״היא סתם היסטרית״
נשים נתפסות בחברה כמתלוננות יותר מגברים, כבעלות סף כאב נמוך יותר ובאופן כללי, כ״היסטריות״ או ״קנטרניות״. מדובר בתודעה שעולה לנשים בבריאותן. מחקרים מצביעים על שורה ארוכה של פגמים בטיפול הרפואי שנשים מקבלות, מהדיאגנוזה ועד לפרוגנוזה. ראשית, מהמחקר ניכרת הטיה בהערכת כאבן של נשים ביחס לגברים, אשר סופה לעתים בהתוויה מוטעית של טיפול תרופתי פסיכיאטרי במקום טיפול תרופתי נוגד כאב, בשיעור גבוה יותר בהשוואה לגברים. שנית, נשים סובלות מזמני אבחון ארוכים יותר מגברים, הגוררים כמובן סבל ממושך ותסכול. תופעה זו אינה מוגבלת למחלות נשיות, כמו אנדומטריוזיס או מחלות כאב קשות לאבחון כמו פיברומיאלגיה, אלא ניכרת גם במחלות נחקרות ומסכנות חיים כמו סרטן. באופן כללי נמצא שנדרשים ביקורים רבים יותר לצורך האבחון. במקרים חמורים, הדבר לא רק גורר אבחון מאוחר אלא היעדר פרוגנוזה. כך, למשל, חרף ממצאים הדמייתים זהים, רופאים מומחים ממליצים לגברים על החלפת ברך פי 22 יותר מאשר נשים.
הפגיעה בזכותן של נשים לבריאות במישור הרגולטורי – ההיסטוריה של הדרת נשים מניסויים קליניים
אחד הגורמים לפגיעה הוא רגולציה שגויה. ב־1977 החליט ה־FDA לאסור השתתפות של נשים בגיל הפריון בשלבים שונים במחקרים קליניים. החלטה זו התקבלה עקב טרגדיית השימוש ב״תלידומיד״, תרופה רב־שימושית, שהוביל למומים בעובריהן של נשים שנטלו את התרופה. מדובר בתרופה שכבר אושרה לשימוש, כך שהמומים התגלו רק בשלב השימוש בקרב נשים רבות ולא בשלבי המחקר המבוקרים על נסייניות. נראה שהבעיה שהFDA־ ביקש לפתור היא פגיעה בפוריותן של נשים, אך למעשה ההחלטה הזו רק מנציחה את הפגיעה בנשים, בכך שהיא דוחה את ההתמודדות עם הבעיות הפוטנציאליות של התרופה לשלב השימוש. רק ב־1993 ביטל ה־FDA את החלטתו, ובשנת 2000 כבר התנה מימון למחקרים על מחלות מסכנות חיים בהשתתפות שני המינים (או דרש הצדקה ברורה ומשכנעת הקשורה בבריאות הנסיינים כדי להימנע מכך).ואכן בשנים 1997–2001 עשר תרופות הורדו מהמדפים בארצות הברית לאחר שכבר אושרו להפצה, שמונה מתוכן עקב תופעות לוואי קשות בקרב נשים.
בכך לא נגמרה ההפליה בהבטחת בריאותן של נשים במחקר הקליני. ראשית, גם כאשר נשים הן חלק מהמחקר הקליני, לא תמיד הוא מכסה את כלל הבדיקות או ההתאמות הדרושות, למשל כמו באביזרי הצנתור או בהתווית התרופות. שנית, בשלבי המחקר המוקדמים, המתבצעים על בעלי חיים, עד היום ישנה העדפה משמעותית לשימוש בחיות ממין זכר. זאת בשל הקלות היחסית להערכת הפיזיולוגיה שלהם על פני חיות ממין נקבה. כלומר, כאשר ניסויים קליניים כללו השתתפות של נשים כנסייניות, הן היו חשופות לסיכון משמעותי יותר מנסיינים גברים, כיוון שההתרופה שיקבלו לא נוסתה על חיה ממין נקבה.
אם כן, באופן אירוני למדי, מצד אחד מעמדת ה־FDA עד לשנת 2000 עולה שמבחינה פיזיולוגית שני המינים דומים מספיק כדי שניתן יהיה להשליך תוצאות מחקר שנעשה רק לגבי גברים גם על נשים, על אף שההשפעות עליהן לא נחקרו. מהצד האחר, מחקר על גוף נקבי, אף של חיה, יוצר הטיות בתוצאות המחקר שחוקרים אינם מוכנים ״לבזבז״ משאבים על ניסוי שדורש התרת מורכבות זו.
מעמדה של הזכות לבריאות במשפט הבין־לאומי
בריאותו של אדם היא מרכיב חיוני של כל היכולות האנושיות האחרות והדרך שלו ליהנות מהחירויות ומהזכויות האחרות שלו. הזכות לבריאות מעוגנת במשפט הבין־לאומי: היא נזכרת בחוקת ארגון הבריאות העולמי מ־1946 ומעוגנת בסעיף 12 באמנה בין־לאומית בדבר זכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות מ־1966. הזכות לבריאות מצויה גם בסעיף 12 באמנה בדבר ביטול אפליה נגד נשים לצורותיה מ־1979. ישראל חברה בכל האמנות האלו. הזכות לבריאות מעוגנת מבפורש בחוקותיהן של כ־60 מדינות וזכויות הקשורות בה מעוגנות בחוקותיהן של כ־40 מדינות אחרות. אפשר שהכרה בהיקף כזה מלמדת על מעמדה של הזכות כמשפט בין־לאומי מנהגי.
לפי הוועדה המפקחת על האמנה בדבר זכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות, הזכות לבריאות מכילה ארבעה מרכיבים: זמינות, כלומר תשתיות מספקות למערכת בריאות תקינה; נגישות, לרבות אי־הפליה; קבילות, לרבות תשתיות המכבדות ומותאמות לבני מיעוטים ורגישות למגדר, ואיכות טובה. על פי סעיפים 2 ו־3 לאמנה, המדינות החברות מחויבות להבטיח את הזכויות שבאמנה באופן שווה לגברים ולנשים. בהתאם לכך הציעה וועדת האו״ם להמליץ לשלב פרספקטיבה מגדרית במדיניות הבריאות, בתכנון ובמחקר, ולפעול להסרת חסמים לגישתן המלאה של נשים לבריאות.
הוועדה המפקחת על האמנה לביעור הפליה נגד נשים רואה בהיעדר התייחסות לשוני בין גברים לנשים בחקיקה ובמדיניות המדינות החברות הפרה של סעיף 12 לאמנה. על המדינות החברות לבחון את מדיניות הבריאות שלהן תוך התחשבות בשכיחות מחלות וסימפטומים בקרב נשים, וכן לבחון עלות לעומת תועלת של פיתוח ושיווק של אמצעים מניעתיים ותרופות. עוד הוועדה קובעת שאמצעים למיגור הפליה הם בלתי מספקים אם מערכת הבריאות חסרה שירותי מניעה, אבחון וטיפול של מחלות ייעודיות לנשים בלבד. הדו״חות שהגישה מדינת ישראל עד היום לא נגעו לשיפור תשתיות הבריאות בהקשרים הנידונים.
באשר למישור הטיפולי, סעיף 5 של האמנה לביעור הפליה נגד נשים מקים חובה לשנות את דפוסי ההתנהגות החברתית והתרבותית של גברים ונשים, במטרה לבער דעות קדומות ומנהגים המבטאים עליונות, נחיתות או תפקידים סטריאוטיפיים לאחד המינים. לכן, ככל שעדיין ישנם דפוסי התנהגות מסוג זה, המדינה לא מלאה את חובתה המדינה.
מעמדה של הזכות לבריאות במשפט הישראלי
לזכות לבריאות יש היבטים שונים שמעמדם המשפטי בישראל אינו אחיד. מעמדה החוקתי של הזכות לבריאות כנגזרת מהזכות לכבוד והזכות לחיים בביטחון אמנם לא הוגדר באופן ממצה, אך נקבע שהפליה בהספקת שירותי בריאות עלולה לעלות כדי פגיעה חוקתית בזכות לשוויון.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד–1994 קובע שביטוח הבריאות יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית וכן ששירותי הבריאות יינתנו תוך שמירה על כבוד האדם. חוק זכויות החולה, התשנ״ו–1996 אוסר על הפליה בין מטופלים, קובע סטנדרט שלטיפול רפואי נאות הן מבחינה מקצועית והן מבחינת אנושית, ומסדיר את זכותו של המטופל לפרטיות ולהסכמה מדעת לאורך ההליך הרפואי. חוק שיווי זכויות האישה, התשי״א–1951 קובע שוויון בזכויות החברתיות גם בתחומי הבריאות. מבין שלושת החוקים הללו, המסדירים את אופן הטיפול הרפואי, רק חוק זכויות החולה קובע עוולה אזרחית המקימה זכות לנפגעת לקבל סעד בית המשפט. אף שחוק זה וחוק ביטוח בריאות ממלכתי מאפשרים העמדה לדין פלילי עקב הפרת הוראות החוק, לא נראה שמרבית הפגיעה המתוארת לעיל חוצה את הגבול הפלילי ובפרט את דרישת המחשבה הפלילית (ואולי מוצדק שהדין הפלילי לא יתערב). מכל מקום, הסעדים הללו אינם מספקים בשביל להתמודד עם הפגיעה במישור הטיפולי. גם לו הייתה זכות תביעה אזרחית בגין כל הבעיות שתוארו, לטעמי, מדובר בתופעה שיש לעקור מן השורש ולא על בסיס תביעות נזיקין וולונטריות.
כמוזכר לעיל, בהקשר המישור הרגולטורי, תקנות בריאות העם לא מתייחסות באופן ישיר למגוון המשתתפים בניסוי אך מאפשרות למנכ״ל משרד הבריאות להתנות את אישור הניסוי בבני אדם בתנאים נוספים. יתרה מכך, לפי פקודת בריאות העם, 1940, שר הבריאות מוסמך להתקין תקנה נוספת המתייחסת למגוון המשתתפים במפורש.
יוער שקופות החולים ובתי חולים מסוימים פועלים כבר כעת במטרה לספק שירות רפואי שוויוני ומותאם. כך, למשל, נפתחות מחלקות רפואה מגדרית ומרכזי מחקר בבתי חולים בישראל. גם באקדמיה ניכרים ניצנים של שינוי: למשל, יוזמה מחקרית של סטונדטית לרפואה לפני כשנתיים מעוררת תקווה באשר לאפשרות לתיקון ההשפעות של תת הייצוג של נשים במחקרים קליניים באמצעות מודלים של למידת מכונה. אולם היקף הפגיעה בזכותן של נשים לבריאות דורש התייחסות שלטונית שאינה וולונטרית גרידא. לא מדובר בשירות אקסטרה שקופת החולים צריכה לשווק במנגנון תחרותי כדי שנבחר בה על פני קופה אחרת, או בתחום מחקר שניתן להותיר לסקרנות האקדמית, אלא בזכות החוקתית לבריאות ובעקרונות השירות הרפואי בישראל. האחריות למניעת הפגיעה בזכותן של נשים לבריאות היא על המדינה כרגולטור וכמפקח על פעילויות קופות החולים והמחקר.
חובת המדינה לצמצם את הפגיעה בזכותן של נשים
זכויות אדם, לרבות הזכות לחיים, אינן מוחלטות וניתנות לאיזונים בינן לבין עצמן ואל מול אינטרסים ציבוריים נוספים. ואולם נראה שההטיה בטיפול בנשים והיעדר הרגולציה לא נעשו במכוון או לתכלית ראויה אחרת. ויובהר, אי־הכללת נשים במחקר קליני היא אמנם החלטה של החוקרים, אך היעדר רגולציה מחייבת בנושא היא (היעדר) החלטה של משרד הבריאות. זאת בניגוד להחלטה המכוונת של ה־FDA, לאסור על הכללת נשים בניסויים קליניים. זו נעשתה כאמור משני טעמים. האחד, כדי לא לפגוע בבריאותן של נשים. כיוון שהוכח שהיעדרותן פוגעת בנשים ולא מיטיבה עימן, הרי שאין קשר רציונלי בין התכלית לאמצעי שנבחר. תכלית שנייה היא חיסכון בעלויות המחקר, שכאמור נמצאה לא ראויה על ידי משרד הבריאות האמריקאי אלא במקרים חריגים. בישראל שיקולים כלכליים יכולים להיות רלוונטיים להצדקת פגיעה בזכויות, אך בהיקש מפרשת אליס מילר, נטל ההוכחה רובץ על המדינה להצדקת ההפליה. באותו עניין נמצא ש״הקשיים שהמשיבים מצביעים עליהם תחת הכותרת של קשיים לוגיסטיים, היערכותיים, הם בחלקם – בסופו של דבר – כלכליים..״. המסקנה היא שעל המדינה מוטלת חובה לפעול, במסגרת האפשרות הסבירה, לנטרול השלכות השוני בין המינים כדי להשיג שוויון.
לענייננו, אף שהמחקר נעשה בידי האקדמיה ולא בידי המדינה (על אף שפעמים רבות זו אחראית על במידת מה למימונו), החובה לדאוג לשוויון מוטלת על האחרונה כרגולטור של המחקר הקליני ורישום התרופות בישראל. הסמכות לעשות זאת נתונה לשר הבריאות כאמור באמצעות התקנת תקנות או העמדת תנאים לאישור הניסוי הקליני. מצופה מהשר לפעול בהתאם לחקיקה הקיימת בישראל והוזכרה לעיל ולאשר ניסויים קליניים המבטיחים טיפול רפואי נאות ושוויוני. חובתו זו נובעת ישירות גם מפרשנות הזכות לשוויון בפסיקה שקבעה כי עקרון השוויון צופה פני התוצאה: ״כאשר מימוש הנורמה שיצרה הרשות – שיכול שהתגבשה ללא כוונת הפליה – גורר תוצאה שהיא בלתי שוויונית ומפלה, עשויה הנורמה להיפסל בשל ההפליה שדבקה בה״. ואף שלענייננו מדובר כאמור באי עשייתו של מעשה הגורר פגיעה בשוויון, על הרשות השלטונית חלה חובה לפעול בשוויון, ובפרט בהפעלת סמכות, מחויב שר ״להעמיד לנגד עיניו את עקרון השוויון״. מכאן, שלכל הפחות על השר להעמיד כברירת מחדל את השתתפותן של נשים במחקרים הקליניים, בדומה לנעשה בארצות הברית, ולהותיר כחריגים בלבד מקרי אי ההכללה הדרושים הצדקה. בפרט, הסטנדרט המחייב מהמשפט הבין־לאומי דורש מהמדינה לפעול אקטיבית למימוש הזכות לבריאות בצורה שוויונית.
במישור הטיפולי, זכותן של נשים על פי סעיפים 4 ו־5 לחוק זכויות החולה נפגעת באופן ישיר ונזנחים עקרונות הצדק והשוויון בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הואיל והפגיעה עולה כדי הפליה בהספקת שירותי בריאות, מדובר בפגיעה חוקתית בזכות לבריאות נוכח התקבעות של סטיגמות. על מדינת ישראל לעמוד בסטנדרט הבין־לאומי המפורט לעיל – החקיקה בישראל, אם אינה משיגה את יעדה, אינה מספקת.
השינויים המתבקשים
ראשית, בהקשר הבין־לאומי, יש מקום לצרף להצהרת הלסינקי, שכאמור אומצה בידי מדינות רבות, התייחסות גם לנושא המגדר. הדבר מתבקש מהאמנות שנסקרו לעיל שהפכו בחלקן למנהגיות ובכך מחייבות גם מדינה שאינה חתומה עליהן.
שנית, ניתן לחלק את הדרישות מן המדינה בין המישורים השונים. במישור הרגולטורי, ישראל אינה מייצרת תרופות בשיעור הכלכלות הגדולות ובראשון ארצות הברית, השפעתה על תעשיית פיתוח התרופות קטנה. ואולם עדיין ישנן פעולות מקומיות שיכולות לסייע לצמצם את הפגיעה בזכות לבריאות בישראל עצמה, בוודאי במישור הטיפולי.
ויובהר, יש צעדים שניתן לעשות כבר כעת ללא השקעה תקציבית המבטאת תעדוף זכותן של נשים על פני גברים.
נראה שעל המדינה לאמץ רגולציה בהשראת ארצות הברית באשר להשתתפות נסייניות במחקרים קליניים תוך התייחסות לשלבי המחקר המוקדמים ובחינת סימפטומים נשיים (יש לקוות שבתוך כך יימצא ראוי להשקיע גם במחקר מחלות נשיות). עליה גם לבחון את התווית התרופות לנשים ולשים לב להבדלים הנדרשים באופי הטיפול בהן. כמובן שישנם צעדים נוספים חשובים, מדובר בהצעה בסיסית וראשונית המתבקשת בהקדם האפשרי.
במישור הטיפולי, כיוון שהחקיקה אינה מספקת וכדי לעמוד בסטנדרט הבין־לאומי שישראל מחויבת בו, יש לשקול הטמעת הסטנדרט הטיפולי העולה מחוק זכויות החולה וחוק שיווי זכויות האשה בקרב הצוותים הרפואיים. המל״ג יכול לדאוג, למשל, לעדכון תכני לימודי הרפואה כפי שנעשה באוניברסיטאות מתקדמות בחו״ל והוצע כבר על ידי משרד החדשנות הישראלי. משרד הבריאות יכול להפיץ את המחקרים לעיל בקופות החולים ולהעלות מודעות בקרב הרופאים המטפלים.
סיכום
זכותן של נשים לבריאות נפגעת החל במחקר וכלה בחדר הטיפולים. הפגיעה אינה נגמרת שם אלא משפיעה על רמת החיים של נשים ומשמרת סטיגמות הממשיכות לפגוע בהן גם בתחומי חיים אחרים לרבות תעסוקה, חיי משפחה ונוספים. אף אם היקפה של הזכות לבריאות אינו מוגדר היטב במשפט הישראלי, ישנה תשתית חוקית וחוקתית לפעול כבר כעת למיגור הפגיעה.
