הדין בישראל פוגע בזכות לכבוד של חולים במחלות חשוכות מרפא, וביכולתם לסיים את חייהם בסיוע רופא. הגיעה העת לבחינה מחדש, ולמתן מענה מבוקר לחולים הנפגעים.
פרופ' כריסטיאן ברנרד אמר: "בשנותי הרבות כרופא למדתי שהמוות אינו תמיד האויב. הוא לעתים הטיפול הרפואי הנכון. לעתים קרובות הוא משיג את מה שהרפואה אינה יכולה עוד להציע – סוף לייסורים". חולים המבקשים סיוע לסיום החיים בכבוד, בשל מחלתם חשוכת המרפא, מנועים מכך משום שהדין הישראלי אוסר על המתה במעשה, ובכלל זה אוסר על רופא ועל כל אדם אחר לסייע לחולה להתאבד. האיסור חל גם על הסדר המכונה "התאבדות בסיוע רופא" (physician־assisted suicide). זהו הסדר המאפשר לרופא לתת מרשם ממית לחולה סופני, שהארכת חייו אינה תלויה באמצעים מלאכותיים. זוהי פעולה אקטיבית, אך היא שונה מיותנזיה (euthanasia), פעולה שמערבת את הרופא ישירות בפעולת המתה (למשל בהזרקת תרופה ממיתה), מכיוון שהתאבדות בסיוע רופא מאפשרת לחולה לשים קץ לחייו בעצמו.
בעשורים האחרונים, מדינות רבות מתירות בחקיקה התאבדות בסיוע רופא. אפשרות זו מצויה בשלוש עשרה מדינות, וכן בעשר מדינות בתוך ארצות הברית. בישראל, ניסיונות לחוקק חוקים דומים לא צלחו. האפשרות היחידה, לפחות עבור החולים שיש להם האמצעים לכך, היא לטוס למכון השוויצרי Dignitas המסייע בהמתה על ידי רופא. השאר נאלצים לסבול או להתאבד, לרוב בדרכים ברוטליות או תוך חבלה עצמית, המלוות בצלקות נפשיות לקרובי החולים ובדעה חברתית שלילית. נוכח התפתחויות שונות, טענתי היא שיש לבחון מחדש את הפגיעה בזכות לכבוד של החולים, ובכלל זה להכיר בזכותם לסיים את החיים בכבוד. בכך, נוכל לאפשר לחולים לממש את זכותם החוקתית לכבוד האדם.
המסגרת המשפטית
בהצעת חוק זכויות החולה, תשנ"ו–1996 המקורית נכלל סעיף הקובע "זכות למות בכבוד", לפיו על הרופא והמוסד הרפואי לסייע לחולה סופני למות בכבוד, ככל שהדבר אפשרי. אולם נוסח החוק שהתקבל לא כולל הוראה זו או כל התייחסות לחולה הנוטה למות. במרוצת השנים, התעורר בישראל דיון בסוגייה של סוף החיים והחולה הנוטה למות, בשל התפתחויות רפואיות וטכנולוגיות והמעבר לגישה הממוקדת באוטונומיית החולה. הסדרת הסוגיה של סיום החיים הייתה אחת ממטרות ועדת שטינברג, שבעקבות עבודתה נחקק חוק החולה הנוטה למות, תשס"ו–2005. החוק מאפשר לחולים במצב סופני, שתוחלת חייהם הצפויה אינה עולה על שישה חודשים, להימנע מטיפול מאריך חיים. בשל הזכות להימנע מטיפול, החוק נתפס כמבטא את הזכות למות בכבוד. עם זאת, החוק אוסר על המתה במעשה ועל סיוע להתאבדות. סיוע להתאבדות היא אף פעולה אסורה לפי חוק העונשין.
בפרשת שפר (1993) אימץ בית המשפט העליון גישה לפיה יש להעדיף את ערך החיים על פני אוטונומיה וכבוד, ובכך נימק את האיסור על יותנזיה אקטיבית גם בנסיבות של סיום חיי חולה מתייסר. פסק הדין ניתן לפני כשלושה עשורים, ומאז, חוק החולה הנוטה למות עיגן את האיסור שבו. לאחרונה בית המשפט מפרש בהרחבה את החוק, באופן שמקל על יותר חולים לקבל סיוע במסגרתו, תוך שמירה על הדרישות הקיימות בו כמו כשירות החולה וחוות דעת רפואית. אמנם בית המשפט לא התיר ניתוק ממכונת הנשמה, שהיא פעולה אסורה בחוק, אך התיר אי חידוש פעולתה או הפחתת קצב הנשימה, שהן פעולות שהחוק לא מתייחס אליהן במפורש. בית המשפט הדגיש שבהתאם לחוק־יסוד: כבוד האדם וחירותו, לכל אדם הזכות לסרב לטיפול גם אם הדבר יגרום למותו, ובהתאם לחוק החולה הנוטה למות. כך, בתי המשפט מפרשים בזהירות את חוק החולה הנוטה למות, ופועלים על פי עקרונותיו. עם זאת, להבנתי הפרשנות הרחבה מעידה על כך שבתי המשפט ערניים לקשיים שהחוק מעורר, כמו היעדר התייחסות למצבים שבהם ניתן להקל על סבלם של החולים מבלי לבצע המתה אקטיבית.
האוטונומיה והכבוד מול קדושת החיים – עניין של איזון
חוק החולה הנוטה למות קובע בסעיפו הראשון: "חוק זה... מאזן בין ערך קדושת החיים לבין ערך אוטונומית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים". ערך החיים הוא ערך יסוד חברתי, ומערכי המדינה החשובים ביותר. קדושת החיים היא גם ערך יסוד בדתות רבות. לפי תפיסה הלכתית מקובלת, האדם נברא בצלם אלוהים ומכך נובע שחיי אדם שייכים לאלוהים.
האוטונומיה היא זכות הנגזרת מכבוד האדם, ובליבתה זכות הפרט לעיצוב ושליטה על חייו וגורלו. הזכויות הללו הוכרו גם בהקשר הרפואי, שמצוי "בגרעין הקשה" של זכות האדם לשלוט על חייו, כלומר הזכות לאוטונומיה ובחירה. בית המשפט העליון קבע שמרכז הכובד בהחלטה על ביצוע טיפול רפואי טמון בכיבוד זכויותיו של החולה כאדם, במיוחד הזכות לכבוד ולאוטונומיה, ופחות בתוצאה הרפואית של החלטתו. יש הטוענים שהכרה זו כוללת גם החלטות הרפואיות בסוף החיים.
השיקולים התומכים באיסור על התאבדות בסיוע רופא הם רבים, והבולט שבהם הוא העליונות המוסרית של ערך החיים על פני האוטונומיה של החולה, והתנגדות להתערבות לא טבעית בסיום החיים. כמו כן, הזכות לחיים כשלעצמה, המבטאת את ערכם של החיים, היא תנאי יסודי והכרחי לקיומן של הזכויות האחרות. חשש נוסף מפני היתר להתאבדות בסיוע רופא, הוא מ"מדרון חלקלק". לפי עמדה זו, היתר להתאבדות בסיוע רופא יוביל לאי עמידה במנגנונים הכלולים בהסדר מהסוג הזה, ובכך לגרימת מוות על ידי רופאים כתופעה רחבה ולא מבוקרת, או ללא בחינה מספקת של רצון החולה. כך גם יש הסבורים שהמתה חוטאת למחויבות האתית של הרופא. עוד נטען שיש הצדקה להגביל את האוטונומיה של החולה בשל האופי הבלתי הפיך של פעולת סיוע בהמתה, שכן ייתכן שעוד בימי חייו של החולה תימצא תרופה או שאיכות חייו תשתפר.
לצד תפיסות אלו, גם תפיסות הלכתיות מתנגדות לפעולות המקרבות מיתה, כאמור לעיל. זוהי סוגיה מרכזית במסורת היהודית, וכך גם במסורות אחרות. לפי תפיסה זו, הפעולה של גרימת מוות אסורה כשלעצמה ולכן עצם מתן המרשם לחולה אסור. ברור שהמסורת ההלכתית השפיעה על הסוגיה המשפטית בישראל שכן ועדת שטינברג עסקה בין היתר, גם בתפיסות הלכתיות.
אולם גם בקרב התומכים באיסור על המתה במעשה יש הסבורים שיש למנוע סבל ככל הניתן. כך, עליונות החיים מובילה לשלילת האוטונומיה ומתירה את הפגיעה האנושה באיכות החיים של חולים, המתבטאת בסבל פיזי ונפשי ובאובדן הכבוד. אכן, יש קושי לממש את ערך החיים כראוי, כשנשלל הכבוד. פגיעה זו, מנקודת מבטם של החולים, מובילה לחיים שאינם ראויים ומשכך לתפיסתם אין עוד תועלת בחיים. ניתן לומר שהזכות לכבוד כוללת גם את השאיפה שלא להוות נטל על הסביבה, ולהימנע מסבל מתמשך ומחיים נטולי כבוד, הכרוכים בחיים עם מחלה חשוכת מרפא. היעדר הזכות להימנע מסבל מנציח את שלילת היכולת של החולים להחליט על סיפור חייהם תוך שמירה על כבודם.
גם באשר לטיעון המצדיק את הגבלת האוטונומיה של החולה, לשיטתי, תקווה עתידית ותרופה תיאורטית לא נותנות מענה אמיתי לחולה, בשל וודאות המחלה והסבל ופגיעה הנלווים לה. טיעון נוסף הוא שהרצון למות עלול להיות תוצאה של סבל זמני או לחצים חיצוניים, ולכן ככל שסיוע לחולה למות יהיה מותר בחוק, קיומם של מנגנונים לווידוא רצון החולה ותהליך שקילה וגיבוש יכולים לסייע להפיג את החששות הללו. יתרה מכך, נראה שההסדר של התאבדות לסיוע רופא מאפשר לחולים לקבל את השליטה על סיום חייהם, שכן בידם נתונה ההחלטה אם בכלל ליטול את התרופה. בהמשך נראה שבמדינת אורגון נתון זה משמעותי.
כך גם מחויבותו של הרופא היא גם למנוע סבל, ולכן סיוע לחולה לסיום החיים אינו בהכרח סותר מחויבות זו. זאת ועוד, הרופא אמנם נותן לחולה את המרשם, אך הוא אינו מבצע את פעולת ההמתה בעצמו, בניגוד למופע המוכר של יותנזיה (למשל הזרקת תרופה ממיתה לחולה, או ניתוק ממכשיר הנשמה). בהתאם, ברור שיש למצוא פתרונות המאזנים בין כבוד החולים לחופש המצפון של הרופאים. ההנחה בבסיס המנגנונים הקיימים כיום להתאבדות בסיוע רופא היא שרופא אינו מחויב לסייע לחולה לסיים את חייו, אלא שההיתר קיים עבור רופא שברצונו לסייע. בהקשר זה, די בכך שרופא אחד מעוניין לסייע לחולה, וכך חולה יוכל לממש את זכותו לכבוד.
כאמור, כיוון שחוק החולה הנוטה למות נחקק על בסיס מסקנות של ועדה ששקלה גם שיקולים הלכתיים, נשאלת גם השאלה אם מוצדק להעניק כוח להחליט על המשך חייו של החולה המתייסר, בידי המאמינים באמונות שונות משלו? ההשלכות של חוסר הברירה ממילא מובילות במקרים מסוימים להתאבדות וחבלה עצמית, הפסולים בהלכה, ואף את קרובי החולה ליטול את חייו ולאחר מכן להתאבד בעצמם, תוצאות שנתפסות חמורות יותר מבחינה הלכתית מאשר סיוע מבוקר לסיום החיים.
בסיס לבחינה מחדש
גם למשפט הבין־לאומי יש חשיבות בהקשר זה. הערה פרשנית 36 בדבר הזכות לחיים (2019) של הוועדה המפקחת על יישום האמנה הבין־לאומית בדבר זכויות אזרחיות ומדיניות משנת 1966, מציעה פרשנות רחבה לזכות לחיים, המגנה על חיים בכבוד. לפי ההערה, ראוי שהמדינות החברות, וישראל ביניהן, יתמודדו עם מצבים המונעים את האפשרות לחיים בכבוד. הוועדה לא שללה את האפשרות שמדינות יתירו לרופאים לסייע לחולים סופניים המבקשים למות בכבוד, ובלבד שיקבעו מנגנונים המבטיחים את הרצון החופשי של החולה.
דוגמה לכך קיימת במדינת אורגון שבארצות הברית.The Oregon Death with Dignity Act מתיר לרופא לתת לחולה סופני מרשם ממית, מבלי לשאת באחריות פלילית בגין סיוע להתאבדות. החוק אינו מערב את הרופא ישירות בפעולת ההמתה, כיוון שהחולה נוטל את התרופה באופן עצמאי. החוק גם לא מחייב את הרופא לתת מרשם ממית, דבר המגן על חופש המצפון של רופאים. החוק קובע מנגנונים לפיקוח על פעולות שנעשות במסגרת החוק במסגרת דרישה לדיווח עליהן ותיעודן, וזאת לצורך הבטחת רצון חופשי והחלטה מדעת של החולה, ולמניעת אי עמידה בהוראות החוק. החוק גם מבטיח את זכות החולה לחזור בו מבקשת המרשם בכל עת.
תנאי למתן המרשם הוא שהחולה הוא בן 18 שנה לפחות וכשיר מבחינה משפטית. הרופא המטפל חייב לאשר שהמבקש חולה במחלה חשוכת מרפא, ושתוחלת חייו המשוערת היא לא יותר משישה חודשים. רופא נוסף חייב לאשר קביעות אלה. תנאי נוסף הוא ששני הרופאים יקבעו שהחולה כשיר מבחינה נפשית וכן שהוא מבין את משמעות בקשתו. על הרופא מוטלת החובה להסביר לחולה את האפשרויות האחרות העומדות בפניו, לרבות טיפול פליאטיבי (טיפול מקל). כדי לוודא את רצון החולה, החולה חייב להציג לרופא המטפל את בקשתו פעמיים בעל פה ופעם נוספת בכתב, במרווחים של חמישה עשר ימים בין הבקשות. עד לאחרונה, הייתה דרישה בחוק לתושבות במדינה כתנאי לקבלת המרשם. ביולי 2023 דרישה זו בוטלה, כך שחולה מכל מקום בעולם, שעומד בדרישות החוק, יכול לקבל מענה במסגרת החוק.
בשנת 2023 נטלו את התרופה הממיתה 367 חולים באורגון, מתוך 4.2 מיליון תושבים. אלו הם כ־0.8% מסך מקרי המוות במדינה. במשך 25 שנים בהן החוק תקף, 2,847 חולים נטלו את התרופה, שהם רק 67% מהחולים שקיבלו את המרשם. הנתון מעיד על חשיבות החוק, בכך שהוא מאפשר לחולים לשלוט בסיום חייהם, ונראה שיכולת הבחירה מאפשרת להם להמשיך לחיות בכבוד. על פי דיווחי הרופאים, השיקולים המרכזיים בקרב נוטלי התרופה היו אובדן האוטונומיה והעצמאות האישית (92%) חוסר יכולת להנות עוד מחייהם (88%), ואובדן הכבוד (64%). השיקולים בדבר חוסר יכולת לשלוט על התפקוד הגופני (47%), נטל על משפחתם (43%), פחד מפני כאב (34%) ונטל כלכלי (8%) היו מרכזיים פחות. נראה שהשיקולים המרכזיים לנטילת התרופה נגעו בעיקר ליכולת לממש את החיים באוטונומיה ובכבוד, ופחות ללחצים חיצוניים (למשל נטל כלכלי ועל משפחתם). הנתונים גם מראים כיצד חקיקה מבוקרת עשויה להקל על חשש מ"מדרון חלקלק", כלומר ממקרי מוות מרובים וממוות לא מפוקח (שכן יש חובת תיעוד ופיקוח), והם מהווים מדד להצלחת החוק, משום שחולים מסתייעים בו למימוש זכויותיהם. לפי נתון נוסף, רק חלק מהרופאים בוחרים לתת את השירות הקבוע בחוק, אשר משאיר להם חופש בחירה לפי מצפונם.
אפשר גם אחרת
מאז הדיון בועדת שטינברג שהוביל לחקיקה, כמעט ולא נערך דיון משפטי משמעותי בסוגיה. הצעות חקיקה פרטיות המבקשות לתקן את החוק ולהתיר התאבדות בסיוע רופא, הוגשו שוב ושוב, כעשרים פעמים בעשור האחרון (ראו ההצעה האחרונה). בשנת 2014 התעוררה תקווה כשההצעה אושרה בוועדת השרים לענייני חקיקה. לבסוף ההצעה לא התקבלה. הצעות החוק שהוגשו מאז היו זהות לה בנוסחן ומהותן לא השתנתה, אך גם הצעות אלו ירדו שוב ושוב מסדר היום, מבלי שנעשה בהן דיון משמעותי שמשקף את הלך הרוח באשר לסוגיה. בשנת 2014 הוקמה ועדת בחינה לחוק החולה הנוטה למות, שדנה בהצעה ובסוגיה של התאבדות בסיוע רופא, אך היא פוזרה ללא העמקה בשל חילוקי דעות וחילופי הממשלה. מצב זה, ובייחוד פיזור הוועדה, מנציח היעדר דיון, ובכך הפגיעה נמשכת. דברים אלו מעוררים מחשבה, היתכן שהערכים החברתיים השתנו באופן שמצדיק דיון נוסף? חוק החולה הנוטה למות הוא תוצאה של פשרה בסוגיה ערכית, ובאמצעות דיון מעמיק ועדת שטינברג הצליחה להגיע להסדר משמעותי עבור חולים רבים. דיון מעמיק בסוגיה של התאבדות בסיוע רופא, לאחר ההתפתחויות בשני העשורים האחרונים, יאפשר לבחון הסדר המיטיב עם החולים שחייהם לא תלויים באמצעים מלאכותיים, וזקוקים לסיוע בסיום החיים בכבוד, באמצעות ההכרה בזכות למות בכבוד.
לצורך האיזון העדין הנדרש, ניתן למשל להתאים את הצעת החוק הקיימת, שמאמצת את מודל אורגון כפי שהוא, ולקבוע מנגנונים מתאימים ומבוקרים. הצעה אפשרית היא שינוי הדרישה השרירותית להגדרת תוחלת חיים צפויה, כפי שהציעה ועדת הבחינה, תוך צמצום היריעה באמצעות אימוץ ההגדרה של החוק הקנדי לחולה סופני, המתיר גם הוא התאבדות בסיוע רופא. הגדרת החוק הקנדי, לעומת חוק אורגון והצעת החוק הישראלית, כוללת שלושה תנאים מצטברים למצב רפואי מיוחד: מחלה קשה וחשוכת מרפא; מצב מתקדם של ירידה בלתי הפיכה ביכולת; מצב של סבל פיזי או פסיכולוגי מתמשך ובלתי נסבל שלא ניתן להקל עליו, באופן הגורם לפגיעה משמעותית באיכות החיים. הצעה נוספת יכולה להיות התניית קבלת המרשם בייעוץ פסיכיאטרי בהליך מתן המרשם, ולא רק במצבים בהם הרופא חושש שהחולה נתון במצב שעשוי לפגום בשיקול דעתו, כפי שמוצע בהצעת החוק היום (וכך גם בחוק אורגון). שינוי זה יכול להקל על החשש מטעות בהערכת רצון החולה, על ידי הרופא או העדים, שאינם בעלי הכרות מוקדמת עם החולה. התאמות אלו יכולות לסייע להבטיח מתן מרשם רק לחולים שזהו מוצאם האחרון.
סיכום
התנאים המבוקרים בהם מתירים הסדרים שונים בעולם להתאבדות בסיוע רופא, לצד ניצנים של שינוי בדוגמת הצעת החוק שעברה בועדת השרים לענייני חקיקה וכן ועדת הבחינה שהחלה את עבודתה, לדעתי מצדיקים את ההכרה בזכות למות לכבוד ובהגנה על הזכות לסיוע בכך. הזכות לכבוד איננה מוחלטת, אך הגבלתה בהקשר של סיום החיים נראית לא מוצדקת, כיוון שאף אחת מהחלופות הנותרות לא מאפשרת לחולים לסיים את החיים בכבוד. התאבדות אמנם אינה אסורה בדין הישראלי, אך בשל הפגיעה הכרוכה בה, התאבדות כשלעצמה עשויה להיות אף היא פגיעה בכבוד. נוכח האמור, אני סבורה שהזכות החוקתית לכבוד צריכה להתפרש ככוללת בתוכה את הזכות לקבל סיוע של המדינה לסיום החיים בכבוד. לצד הזכות יש לקבוע היתר לרופא לסייע, אך לא חובה לסייע.
