נכון יעשה בית המשפט אם יבסס את החלטתו בעניין התינוקת מאסותא על על ידע מחקרי מבוסס ראיות בתחום הטראומה, ההתקשרות וההתפתחות.
הקדמה
פוסט זה נכתב מתוך תחושת דחיפות ובהילות, בעקבות פסק הדין שניתן בבית משפט לענייני משפחה בראשון לציון בפרשת פלוני (2024), בעניינה של התינוקת מאסותא, ילידת אוקטובר 2022. בפסק הדין הורה בית המשפט על העברתה של התינוקת מאסותא אל הוריה הגנטיים, אותם היא אינה מכירה, לאחר שנתיים וחודש במהלכם היא גדלה אצל אמה הביולוגית (אשר נשאה אותה בבטנה, ילדה אותה והניקה אותה) ובן זוגה של האם.
הקביעות בפסק הדין ובחוות הדעת הפסיכולוגית, אשר קטעים ממנה מצוטטים בו, ושעליה הסתמך פסק הדין, סותרות באופן חזיתי אדנים בסיסיים של מדעי התפתחות הילד והמחקר האמפירי בתחום ב־100 השנים האחרונות לגבי התקשרות וטראומה. האמור להלן מבוסס אך ורק על המידע שפורסם בכלי התקשורת השונים, לרבות פסק הדין מ־24 בנובמבר 2024, וחוות הדעת שצוטטו בו.
אף שהמילה "התקשרות" (attachment) מופיעה בפסק הדין ארבע פעמים, בפסק הדין לא ניתן משקל (או למצער, ניתן משקל זעום בלבד) לסוגיית ההתקשרות, ולנזקים שצפויים להיגרם לתינוקת מאסותא כתוצאה מניתוקה מהוריה המגדלים והעברתה להורים שאמנם חולקים עמה מטען גנטי, אולם הם זרים לה. בכל הכבוד הראוי לבית המשפט, מעיון בפסק דינו נראה כי לא נלקחו בחשבון המחקרים שנעשו בתחום תיאוריית ההתקשרות. לעומת זאת, פסק הדין מתבסס על קביעה חסרת כל בסיס אמפירי, כי הורות גנטית מהווה מרכיב מרכזי בהתפתחות תקינה של ילדים. נביא להלן בתמצית את הידע העדכני ביותר ממדעי התפתחות הילד, בדגש על נושא ההתקשרות, טראומה בגיל הרך, ורווחתם של ילדים שאינם גדלים עם הוריהם הגנטיים (או אחד מהם).
חשיבותה האקוטית של התקשרות לדמויות קבועות ורציפות בינקות ובילדות
לומר על ילד שהוא קשור אל מישהו, או שיש לו התקשרות אל מישהו, משמעותו שהוא נוטה לחפש קרבה או מגע עם דמות ספציפית זו, והוא עושה זאת במצבים מסוימים, במיוחד כאשר הוא מפוחד, עייף או חולה
המחקר האמפירי בתחום התפתחות הילד והפסיכיאטריה של הילד במאה השנים האחרונות מלמד כי קיימת נטייה מולדת ואוניברסלית של תינוק להיקשר אל הדמויות הראשוניות המגדלות אותו. קשר רגשי זה מתפתח במהלך שנת החיים הראשונה, וממשיך להתפתח ולהתגבש בתקופות הפעוטות, הילדות ואף מעבר לה. מערכת ההתקשרות משמשת כמערכת מווסתת והיא קריטית להתפתחות המערכת הניירוביולוגית האחראית על עיבוד רגשי וויסות דחק. הקשר בין ילד לדמויות המגדלות אותו הינו כחמצן להתפתחות, ומהווה תנאי הכרחי להפיכתו לאדם אוטונומי ומתפקד בחברה. חשוב לציין כי בהתייחסות לדמויות המגדלות, לא בהכרח מדובר בהורים הגנטיים.
מרי איינסוורת' סיווגה את סגנונות ההתקשרות ל"התקשרות בטוחה" ו"התקשרות לא בטוחה", זאת באמצעות תצפיות בפעוטות והדמויות המגדלות אותן. כאשר הילד מקבל מענה לצרכיו הפיזיים והרגשיים להגנה, לוויסות ולחופש פנימי לחקירה באמצעות התנהגות הורית עקבית ורגישה הוא לומד שדמויות אלו מסוגלות לגדל ולטפח אותו היטב ושהוא ראוי לטיפולם, ראוי לטיפולם. במקרה זה תאופיין ההתקשרות כבטוחה. "התקשרות לא בטוחה" מאופיינת ביחסים שונים בין הילד לדמויות ההתקשרות שלו, כאשר גם הם תולדה של התגובות ההוריות אל הילד. בקצה הרצף של ההתקשרות הלא בטוחה, כאשר דמות ההתקשרות פוגענית כלפי הילד, אנו למעשה עדים להפרעות בהתקשרות על רקע טראומה ובמקרה זה הילד לא יוכל לשגשג בצורה מיטיבה ונצפה לראות פגיעה חמורה בהתפתחותו.
מחקרים רבים שנעשו בנושא ברחבי העולם מלמדים כי התערבות שמביאה לפירוק מערכות התקשרות בטוחה עלולה לגרום לילד נזקים בלתי הפיכים במישורי תפקוד שונים של הילד בטווח הקצר והארוך, לרבות השלכות על רווחתו בחיים הבוגרים. בין הנזקים הצפויים ניתן למנות:
- קושי באמון: בשנות חייו הראשונות של הילד היחסים עם דמויות ההתקשרות מהווים עבורו גשר להתנסויותיו עם המעגל החברתי הרחב. הפרידה, הנחווית כאובדן כאוב, מובילה למשבר אמון עם הדמויות האמורות לשמש עוגן רגשי תומך. משבר אמון זה מוחל גם על דמויות אחרות בסביבה החברתית של הילד. הקושי באמון עלול ללוות את הילד במהלך ההתפתחות ולפגוע בכינונם של יחסים בין־אישיים בעתיד: יחסי חברות, יחסים זוגיים והורות.
- חרדה: חוסר האמון ואי הביטחון ביציבות הסביבה המטפלת של הילד עלולים להוביל לעלייתן של חרדות ובעיקר לחרדת נטישה.
- תוקפנות: לעתים הצורך בהגנה עצמית הנובע מפרידה טראומטית יתבטא בהתנתקות מאחרים. ביטויי ההתנתקות יכולים ללבוש צורות שונות, ובין השאר תוקפנות ואלימות.
- ביטוי רגשי לא מובחן: הקטיעה החדה של מערכת היחסים עם דמויות ההתקשרות עלולה להוביל לחיפוש אהבה ודאגה בכל מקום ובכל אדם ללא עומק רגשי.
- פגיעה בביטחון העצמי – מילוי הצרכים הפיזיים והרגשיים על־ידי דמויות ההתקשרות מבסס את תחושת החשיבות העצמית של הילד. פרידה מדמויות אלה עלולה לסכן תהליך חשוב זה של ביסוס תחושת הערך העצמי אצל הילד, ובמקומה לתת מקום לצמיחה של תחושות חוסר בטחון.
לסיכום, ישנה תמימות דעים בקרב מומחים בינלאומיים כי פרידה מדמויות ההתקשרות בנקודה קריטית בה ילד פיתח דפוסי התקשרות בטוחה, עלולה לקטוע את מהלך ההתפתחות התקין של הילד. לילדים בגיל הרך אין יכולת להבין את פשר הפרידה, ולפיכך, הפרדת ילד מדמות ההתקשרות היא הרת גורל וחייבת להישקל בכובד ראש, ורק כאשר קיים סיכון בהמשך השהות של הילד עם דמות ההתקשרות, אשר עולה על המחיר הכרוך בניתוק.
טראומה לכל דבר ועניין: משמעותו של נתק מדמויות התקשרות עבור פעוטות וילדים
ניתוק מדמויות התקשרות, עקב מוות הורי, מלחמה, או סביבה פוגענית המכריחה הוצאת ילד מביתו, מהוות טראומת ילדות ממעלה ראשונה. כמו גם בעיות רפואיות כרוניות והתערבויות פולשניות ומסכנות חיים אצל תינוקות ופעוטות. במוחו של הילד הרך מתרחשים תהליכי התפתחות קריטיים בשנים הראשונות לחייו ולכן, בניגוד למה שנקבע בפסק הדין, טראומה בגיל הרך היא בעלת פוטנציאל נזק משמעותי להתפתחות הילד בהווה ובעלת השלכות עתידיות. טראומה בגיל זה יכולה להשפיע על התפתחות אזורים במוח הקשורים לרגשות, זיכרון, ויסות עצמי ולמידה. היא עלולה לגרום לבעיות התנהגות, קשיי למידה, חרדה ודיכאון. בנוסף, היא עלולה לפגוע ביכולת הילד ליצור קשרים בין־אישיים בטוחים ובריאים. טראומה בגיל זה אינה מובנת והיכולת להסביר אותה לילד מוגבלת מאוד. עבורו, הניתוק נחווה כאירוע חסר פשר אשר גורם לעולם להיות חסר פשר.
העדר ביסוס אמפירי לקביעה שיש עדיפות להורות גנטית, ודיון במרכיבי הורות
עוד בטרם התפתחו טכנולוגיות הפריון השונות, מחקרים בחנו את רווחתם של ילדים שלא זכו להורות ביולוגית או גנטית, כמו למשל ילדים מאומצים, שלגביהם ההורות הפסיכולוגית היא העיקרית. המחקרים מלמדים כי באופן בסיסי הורות פסיכולוגית היא
אופציה מיטיבה עם ילדים בסיכון שלא יכולים לגדול עם הוריהם הביולוגיים באופן מלא, וככל שהילד אומץ בגיל רך יותר כך הפרוגנוזה חיובית יותר. עם זאת, המחקרים מלמדים כי ילדים מאומצים מתמודדים עם שאלות של זהות ושייכות לאורך כל תקופת חייהם, אף כאשר זהותם של ההורים הביולוגיים ידועה להם.
בעקבות התפתחות טכנולוגיות הפריון, קיימת אוכלוסייה נרחבת של ילדים אשר גדלו בעשורים האחרונים עם הורות פסיכולוגית אשר "חסרה" את אחד הרכיבים הגנטיים או הביולוגיים פיסיולוגיים – ילדים שנולדו מתרומת זרע ו/או ביצית ו/או בהליך פונדקאות. מחקרי רוחב שבחנו את רווחתם של ילדים שנולדו בטכנולוגיות פריון שונות מצאו כי ילדים אלו הפגינו תוצאות שוות או אף עדיפות ביחס לילדים של הורים הטרוסקסואליים שלא נעזרו בטיפולי פוריות. עם זאת, המחקרים מאתרים השלכות שליליות של הסתרת נסיבות הלידה ושל אי ידיעה של זהות ההורים הגנטיים (במקרה של תרומת זרע או ביצית) או של האם היולדת (במקרה של פונדקאות). המחקר המדעי מראה כי המשתנה החשוב ביותר המשפיע על מצבם הרגשי והנפשי של הילדים הוא מידת התיווך, הפתיחות והדיבור על הנושא. באופן ספציפי, מדובר בחשיפה מוקדמת בפני הילד את עצם התרומה (או הפונדקאות), שנים רבות טרם גיל ההתבגרות, וכן התאמת אופן העברת המידע לצרכי הילד בכל שלב התפתחותי. איכות הקשרים המשפחתיים והסביבה החברתית הרחבה יותר הן גורמים המשפיעים על רווחתם הנפשית של ילדים יותר מאשר המגדר או ההעדפה המינית של ההורים, הקשר הביולוגי אליהם או מספרם.
הורות גנטית והורות ביולוגית אינן בהכרח חופפות. במקרה של התינוקת מאסותא, הוריה המגדלים אינם הוריה הגנטיים, אך הם נושאים מרכיבי הורות אחרים, לרבות מרכיבים ביולוגיים ראשונים במעלה: התינוקת מאסותא גדלה ברחמה של האם, והאם ילדה את התינוקת מאסותא. מחקרים שונים מראים את חשיבותם של ההריון הלידה להתקשרות בין האם לילוד. להריון יש משקל גם בהיבטים תורשתיים (אפיגנטיקה). כמו כן, להורים המגדלים יש מרכיבי הורות רגשיים וזהותיים: הם דמויות התקשרות ראשוניות עבור התינוקת מאסותא, והם העניקו לה את שמה.
"נרטיב" כבסיס לקבלת החלטות בעניינם של ילדים
נרטיב הוא כלי יעיל בארגון עולמו של הילד, בעיקר כשנסיבות חייו כוללות אירועים דרמטיים. אולם, נרטיב זה או אחר אינו שיקול בקבלת החלטות, אלא אמצעי טיפולי שנועד לתווך לילד את נסיבות חייו ואת ההחלטות שהתקבלו בעניינו. לא מוכר לנו בסיס אמפירי או תיאורטי לקביעה בפסק הדין ובחוות הדעת שבבסיסו, לפיה ניתן לתקן נזקים טראומתיים או פגיעה בהתקשרות באמצעות "נרטיב" גרידא. יתרה מכך, כאשר שוקלים את ביסוסו האמפירי של מושג ה"נרטיב" בהקשר של פסק הדין לעומת הידע האמפירי המבוסס על חשיבותה של התקשרות רציפה לדמויות מטפלות, ועל הטראומה שבקטיעת קשר של פעוט עם הוריו בילדות, גוף המחקר בנוגע לטראומה והתקשרות הינו המבוסס והמפורט מבין השניים.
השיקולים בעת קבלת החלטה בדבר ניתוק ילדים בגיל הרך מדמויות התקשרות שלהם
המחקר המפותח בעשורים האחרונים על אודות ההשפעות של טראומה והתקשרות על התפתחות ילדים, מספק תשתית מדעית לקבלת החלטות מושכלות בסוגיות הרות גורל עבור ילדים בגיל הרך.
כך אופנהיים ואחרים משרטטים קווים מנחים לקבלת החלטות בסוגיות של משמורת על ילדים. רובם ככולם מבוססים על מרכיב ההתקשרות, ועל הערכת הנזק מול התועלת הצפויים מניתוק הילד מהמטפלים העיקריים. כברירת מחדל, יש לשאוף לייצר עבור הילד והדמויות המגדלות אותו מעטפת טיפולית, שתספק לילד התקשרות בטוחה, סביבה מוגנת זמינה רגשית ומטפחת. כאשר הסביבה בה הילד חי מסכנת את התפתחותו, יש לבחון השמה אצל דמויות התקשרות אלטרנטיביות. כאשר הסביבה בה הילד חי מסכנת את התפתחותו, ונראה כי התקשרות אינה מיטיבה עימו, יש לבחון את הקווים המנחים עליהם ממליצים אופנהיים ושותפיו לשופטים:
- יש להישען על חוות דעת של מומחה הבקיא בהתקשרות והתפתחות ילדים.
- יש לבחון את טיב ההתקשרות של הילד לדמויות ההתקשרות שמגדלות אותו. בתוך כך יש לבחון כיצד הילד פונה ונעזר בהן בעת מצוקה ואם דמות ההתקשרות מצליחה לקרוא ולפרש את הסימנים של הילד ולהגיב להם באופן מותאם. מידע זה חשוב שייאסף גם מתוך תצפית וגם ממקורות נוספים אשר רואים את הקשר בין הפעוט להורה (מסגרת גן, מסגרת רפואית וכיו"ב).
- יש להתחשב בצרכים ייחודיים של הילד, כמו מצב רפואי, רגשי או קוגניטיבי אשר דורשים שימת לב מיוחדת.
ההפרדה מנקודת מבטו של פעוט ודיון במושג טובת הילד
הדין בישראל מגדיר את טובת הילד כ"עיקרון־על" בהכרעות הנוגעות לטיפול בילדים וגידול ילדים. ועדת רוטלוי (2003) קבעה קריטריונים שיאפשרו לשופטים לקבל החלטות השמות במרכז את טובת הילד, ובהם גילו ושלומו הגופני והנפשי, ממד הזמן בחייו, עמדתו ותחושותיו.
כפי שהבאנו בפירוט במסמך זה, ניתוק ילד מהוריו בגילאים הצעירים הוא אירוע טראומטי בעל פוטנציאל פגיעה משמעותי, ולכן יש לשקול היטב נתק יזום במערכת ההתקשרות. כאשר הנזק בהתקשרות רב מהתועלת שהיא מניבה, ונידרש ניתוק והשמת הילדים אצל דמויות התקשרות אלטרנטיביות, יש לפעול באופן מיטבי עם מעטפת טיפולית שתוכל להכיל את טראומת הניתוק. מאחר שלא נאמר לאורך פסק הדין כי הוריה הביולגיים והמגדלים של התינוקת מאסותא אינם מיטיבים, ולהיפך – בית המשפט התרשם כי הם מגדלים אותה במסירות, מלווים אותה לטיפוליה הרפואיים ונמצאים כל העת לצידה, עולה השאלה אם ניתוקה מהוריה המולידים והמגדלים, עימם יש לה התקשרות בטוחה, עולה בקנה אחד עם עקרון טובת הילד בהיבט של שלומה הגופני והנפשי וממד הזמן בחייה.
הטעות שנעשתה בבית החולים אסותא היא קשה, והלב יוצא אל זוג ההורים הגנטיים אשר עשו מאמצים רבים להביא ילד לעולם, וגילו בשלב מאוחר כי נעשתה טעות מצערת. מרגע שהתגלה כי הם הוריה הגנטיים של התינוקת מאסותא, מאבקם לתיקון הטעות גם הוא מובן מאליו. כך, מוצדק גם מאבקם של ההורים המגדלים להמשיך לגדל את בתם. אולם מול עוגמת הנפש של שני זוגות ההורים וכאבם המובן, לנגד עיני בית המשפט צריך לעמוד עיקרון אחד בלבד שעל פיו עליו לבסס את החלטתו, והוא טובתה של התינוקת מאסותא בהווה ובעתיד. על סמך מה שנראה מפסק הדין, נראה כי בפני בבית המשפט לא עמד הידע המחקרי מתחום התפתחות הילד. ההחלטה לא נתנה משקל מספיק להשלכות של נתק טראומטי מדמויות ההתקשרות על בריאותה הנפשית והפיזית של התינוקת מאסותא, שהיא גם כך שברירית עקב מום בלב ומוגדרת כבעלת 100% נכות. לדעתנו, בהיבט זה בית המשפט לא פעל על פי עקרון טובת הילד.
נוכח הנתונים כפי שהם עולים מפסק הדין וכפי שהיו חשופים בפנינו, נכון יעשה בית המשפט אם יבחן את החלטתו מחדש, בהסתמך על ידע מחקרי מבוסס ראיות בתחום הטראומה וההתקשרות וההתפתחות כפי שהובא במסמך זה. זאת כדי לוודא כי נמנע נזק בלתי הפיך לתינוקת מאסותא.
גילוי נאות: שניים ממחברי פוסט זה, פרופ' תרצה יואלס וד"ר גבריאל וייל, הכינו בשלבים מוקדמים של ההליך חוות דעת עיקרונית, הכוללת סקירת ספרות עדכנית, בסוגיית ההתקשרות, רווחתם של ילדים שגדלים עם ההורים שאינם ההורים הגנטיים שלהם, ורווחתם של ילדים עם מחלות כרוניות מסכנות חיים. חוות דעת עקרונית זו הוגשה במסגרת ההליכים המשפטיים בעניין התינוקת מאסותא על ידי האפוטרופסיות לדין שייצגו את התינוקת, בדצמבר 2022. בכך מתמצית המעורבות של החתומים על המסמך בנסיבות הספציפיות של המקרה.
חתומים: החטיבה ההתפתחותית בהסתדרות הפסיכולוגים, פרופ' תרצה יואלס, ד"ר סיגל קני־פז, ד"ר גבריאל וייל, פרופ׳ כרמית כץ, פרופ׳ דוד אופנהיים, פרופ' אסתר כהן, פרופ׳ נעמה עצבה־פוריה, פרופ׳ דפנה דולברג, פרופ׳ אבי שגיא־שורץ, פרופ׳ דנה אמיר, אורי נוח, ד״ר נעה ורדי, ד״ר חנה צור, חנה פרחי, ד״ר איריס צדוק, ד״ר ויויאן שטרית־וטין, פרופ׳ נינה קורן קריא, חנה חילי, ד״ר אילה פרידמן, חנה מן, נטע עופר, מיכל ירדני, גלית ים, ד"ר פולה דוד, בט דגני, רונית שוסל, נעמה קרויזר, גלי יקותיאלי, רוני לב ריכטר, טובה קונסטבלר, ד"ר אסתר במברגר, פרופ׳ יהונתן גז, מורן פלג יניב, אורית ספוליאנסקי, רוני שטייר רוז.
פרופ׳ תרצה יואלס, ראש התוכנית הבינתחומית לתואר שני ושלישי בהתפתחות הילד, יישומי ידע בהתפתחות הילד, ביה״ס למדעי הפסיכולוגיה, אוניברסיטת חיפה
ד״ר סיגל קני־פז, בית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת תל אביב, מומחית בטראומה בגיל הרך מטפלת ומדריכה במודל CPP, סגנית ראש מינהל הרווחה ומנהלת המרכז לשלום המשפחה נתניה
ד״ר גבריאל וייל הוא פסיכולוג מומחה בפסיכולוגיה התפתחותית ומומחה בכיר מדריך בפסיכולוגיה חינוכית ופסיכולוגיה קלינית