check
הטיפול באפילפסיה בכלבים וחתולים | Veterinary Neurobiology Lab

הטיפול באפילפסיה בכלבים וחתולים

מתי מתחילים לטפל?
ישנן שתי אסכולות בקרב נוירולוגים של חיות מחמד לגבי העיתוי הנכון להתחיל בטיפול נוגד עוויתות. חשוב להבין כבר כאן שהטיפול, ברגע שמתחיל, הוא לכל החיים ומאוד מחייב מבחינת מתן התרופה במינון מדויק ובזמנים קבועים.
הרבה כלבים יחוו אירוע אחד בודד של עווית במהלך חייהם ולא יפתחו אפילפסיה. לכן, אין כל טעם להתחיל טיפול בעוויתות מיד עם הופעת העווית הראשונה.

אסכולה ראשונה גורסת שברגע שהכלב מאובחן עם אפילפסיה – חווה שני התקפי עווית או יותר בהפרש של למעלה מ-24 שעות בין ההתקפים – יש להתחיל בטיפול. קיים מחקר אחד שהראה שבכלבים שהחלו לקבל טיפול בשלב מוקדם, האפילפסיה נשארה בשליטה לשנים רבות יותר מאשר כלבים שהטיפול בהם החל רק לאחר שקצב ההתקפים עלה. 

האסכולה השנייה מבקשת לשקול את היתרונות שבהתחלת טיפול מוקדם ככל האפשר אל מול תופעות הלוואי של התרופות עצמן והעול מבחינת מחויבות הבעלים, ולכן גורסת שיש להתחיל טיפול על פי הקווים המנחים הבאים אשר מוסכמים על מרבית מרכזי המומחים בתחום ברחבי העולם: 

  1. כשבעל החיים מתעוות בתדירות של למעלה מאחת לחודש או שתדירות ההתקפים היא מעל למה שהבעלים מוכן לשאת.
  2. כאשר בעל החיים סובל מעווית סוערת וקשה או מצברים של התקפים שמחייבים אשפוז או מהווים סכנה ונזק לבעל החיים – יש להתחיל טיפול מוקדם ללא קשר לתדירות הופעתם.
  3. כאשר תדירות ההתקפים עולה עם הזמן.
  4. כאשר הגורם לעווית אובחן וישנה מחלה פעילה במוח. 

בכל מקרה, מאוד חשוב לנהל מעקב קבוע ולתעד כל התקף: התאריך בו התרחש, את משכו, השעה ביום בו הופיעה העווית, כמה זמן לקח להתאושש. רק על סמך התיעוד אפשר לכוון ולאזן את הטיפול של הכלב/החתול שלך כך שייהנה משליטה כמה שיותר טובה בהתקפי העווית שלו.

 

מהו הטיפול התרופתי הנפוץ בבעלי חיים?
הרבה מאוד מהתרופות הקיימות ונמצאות בשימוש באנשים הן או רעילות או שלא ניתן לתת אותן במינונים הרצויים בבעלי חיים משום שהן מסולקות במהירות מגופו של הכלב או החתול. 
הטיפול הנפוץ והמוצלח ביותר בכלבים הוא פנוברביטל, קפרה ואשלגן ברומיד (KBr). ובחתולים פנוברביטל, קפרה או ואליום וגבאפנטין.

פנוברביטל הוא לרוב הבחירה הראשונה משום שהוא מתחיל לפעול בתוך שבועיים. משך זמן זה מהיר בהשוואה לאשלגן ברומיד אשר רמתו בדם מתייצבת רק לאחר שלושה עד שישה חודשים. פנוברביטל גם נמצא יעיל ב כ-80% מהכלבים האפילפטים - נתון גבוה יותר מכל תרופה אחרת שנמצאת בשימוש בכלבים וחתולים.

אשלגן ברומיד מופרש בשתן ולא מתפרק בגוף ולכן מומלץ כתרופה ראשונה בכלבים עם בעיית כבד או עם תדירות עוויתות נמוכה מאוד. 

ואליום אינו אופציה כטיפול כרוני בכלבים שכן הוא מתפרק ומתפנה מהר, וגם בגלל שכלבים מפתחים אליו עמידות עם השימוש. 

קפרה (Levetiracetam) – תרופה נוגדת עוויתות אשר פועלת ע"י עיכוב שחרור הנוירוטרנסמיטר האקסיטטורי. התרופה עוברת פרוק מועט בכבד ובעיקר מופרשת דרך הכליות. החיסרון הגדול שלה הוא הצורך לתת אותה שלוש פעמים ביום, כלומר כל שמונה שעות ולא פעמים ביום כמו פנוברביטל. ישנם גם כדורים עם שחרור מושהה של התרופה, אך מינון התרופה בהם גבוה ולכן מיועדים לכלבים מגזע גדול. התרופה יעילה גם כטיפול יחיד וגם בשילוב עם אשלגן ברומיד או פנוברביטל, עם זאת, יש לציין כי פנוברביטל גורם לקיצור זמן מחצית החיים של קפרה ולהורדת ריכוז התרופה בפלזמה ולכן לא מומלץ לשלב יחד את שתי התרופות לתקופה ממושכת. תופעות הלוואי של קפרה מינימליות וחולפות ולכן יש לתרופה זו יתרון על פנוברביטל, אך החיסרון הוא שמדובר בתרופה יקרה יחסית. 

 

מדוע חשוב לבצע בדיקות דם תקופתיות לכלב וחתול אפילפטיים?
רמת התרופה בדם מאוד חשובה כדי לשמור על מצב מאוזן מבחינת מניעת ההתקפים. הרמה של התרופה בדם קובעת את איכות הטיפול אבל גם משפיעה על תופעות הלוואי ועל תפקוד איברים חשובים אחרים בגוף כמו כבד וכליות. רמות נמוכות מידי של התרופה בדם עלולות לגרום לעלייה בתדירות ובחומרת ההתקפים ואילו רמות גבוהות מידי של התרופה בדם לאורך זמן, עלולות לשבש את פעילות הכבד או הכליות. בנוסף, עם הזמן, הגוף (בעיקר הכבד) מפרק ביתר את התרופות נוגדות העוויתות, כך שרמת התרופה בדם הולכת ויורדת גם אם אנחנו מקפידים על מתן התרופות במינון קבוע.  

שיקול נוסף שצריך לקחת בחשבון הוא הטיפול המקביל במספר תרופות כנגד עוויתות וגם תרופות שניתנות לטיפול בבעיות רפואיות אחרות – בהרבה מקרים, התרופות מפורקות על ידי אותה מערכת אנזימטית בכבד ואף מתחרות עליה. מצב זה יכול להשפיע על רמות התרופה נוגדת העוויתות בדם ומכאן שגם על התגובה לטיפול ועל תדירות ההתקפים. רמות פנוברביטל למשל, נוטות לרדת בדם עם הזמן ולכן בטיפולים ממושכים לרוב נדרש תיקון והעלאה של מינון התרופה, אך לא תמיד.

ההמלצה היא לכן, לפני תחילת טיפול בנוגדי עוויתות לבצע בדיקת דם כללית ומקיפה אשר תהווה בסיס ותישמר אצל הבעלים והרופא המטפל. בהמשך, אחת לשנתיים בתור התחלה (בגיל 1-5 שנים) ואחת לשנה החל מגיל 6 שנים – מומלץ לבצע בדיקות דם חוזרות, כולל בדיקה לרמות התרופה נוגדת העוויתות בדם (או התרופות). 
כמו כן בכל פעם שהכלב או החתול יוצאים משליטה ויש צורך לשנות את מינוני התרופות, יש לבצע בדיקה לרמת התרופה בדם אותה חושבים לשנות ובאותה הזדמנות גם לבצע בדיקה לתפקודי כבד וכליות.  

לסיכום – מתי חשוב לבדוק רמות של תרופות נוגדות עוויתות בדם:
פנוברביטל / קפרה

  • כאשר תדירות ההתקפים נראית בעליה
  • כאשר מופיעות תופעות לואי לא רצויות
  • בכל פעם שחושבים לשנות את מינון התרופות

אשלגן ברומיד

  • שלושה חודשים לאחר תחילת הטיפול או שינוי המינון
  • כאשר  מופיעות תופעות לואי לא רצויות 

 

מהן תופעות הלוואי השכיחות של תרופות נוגדות עוויתות?

תופעות הלוואי של תרופות נוגדות עוויתות יכולות להיות חסרות משמעות ובלתי מורגשות אך גם עלולות להיות משמעותיות ומסוכנות ואף לפגוע באיכות חייו של הכלב עוד יותר מהעווית. לכן, ההחלטה האם להתחיל לטפל ובמה דורשת מחשבה מעמיקה על כל המשתמע מכך. 

תופעות הלוואי השכיחות ביותר שמופיעות כמעט תמיד עם תחילת הטיפול בפנוברביטל ואשלגן ברומיד ונמשכת כשבועיים עם הטיפול בפנוברביטל וחודשיים בטיפול עם אשלגן ברומיד כוללות: שתיה ותיאבון מוגברים, השתנה מוגברת, חולשת רגלים אחוריות וטשטוש. החולשה והטשטוש חולפים כעבור שבועיים (בטיפול בפנוברביטל) אך השתייה המוגברת והתיאבון המוגבר לעיתים נשארים. 
במקרה של טיפול בפנוברביטל, תופעות לוואי קשות יותר כגון ירידה בתפקוד הכבד הן נדירות ביותר וקורות רק במקרים של שימוש ממושך במינונים מאוד גבוהים של התרופה. מטופל שנמצא במעקב קבוע אצל רופא וטרינר לא מגיע למצבים אלו. 
במקרים של טיפול באשלגן ברומיד לעיתים רחוקות, יופיעו שינויים התנהגותיים, תוקפנות או חוסר עניין קיצוני בסביבה, תיאבון מוגבר באופן מוגזם. 

חשוב לציין שתי נקודות לגבי תופעות הלוואי של הטיפול בפנוברביטל:  

  1. עליה ברמות אנזימי כבד בדם – מעיד על כך שהכבד עובד 'שעות נוספות' בשביל לפרק את התרופה מבלי שיש לכך השפעה על מצבו הבריאותי של בעל החיים.
  2. כאשר רמות הפנוברביטל בדם גבוהות מהטווח הרצוי לאורך זמן הכבד יכול להיפגע - מצב שנקרא הפטוטוקסיסיטי. אז תופיע ירידה בתפקודי הכבד. מצב זה לא קורה כאשר הרמה של התרופה בדם נמצאת בטווח הרצוי.

מסיבה זו יש הממליצים לבצע בדיקות דם לתפקודי כבד מידי כמה חודשים בכלבים וחתולים שמטופלים בפנוברביטל.

 

מה ניתן לעשות כאשר בעל החיים כבר לא מגיב לתרופות הרגילות וממשיך להתעוות בקצב גבוה?

ראשית צריך לנסות להבין מדוע בעל החיים הפסיק להגיב ויש לכך מספר סיבות אפשריות:

  1. יתכן והאבחנה של אפילפסיה אמתית לא הייתה נכונה ויש לברר שוב האם זו האבחנה הנכונה.
  2. יתכן והטיפול שניתן איננו מתאים או שניתן במינונים לא נכונים או בזמנים לא מתאימים.
  3. יתכן והיציאה משליטה נבעה מחוסר מתן התרופות בזמן ע"י הבעלים. 
  4. בעל החיים הופך עמיד לתרופה עם השנים או למינון שניתן ויש להתאים לו טיפול או מינון אחר.

התרופה האמינה ביותר ואשר מסיעת בהורדת תדירות ההתקפים במרבית הכלבים והחתולים היא פנוברביטל, ולכן, זו התרופה הראשונה שניתנת. במידה וכמות ההתקפים יוצאת משליטה ונשללו האופציות 1-3 אפשר להעלות מינונים או להוסיף תרופות נוספות כמו אשלגן ברומיד, קפרה או גבאפנטין. 

 

בכל מקרה של אפילפסיה בחיות יש שתי נקודות נוספות חשובות:

  1. החלטה על טיפול או שינוי בטיפול חייבת להיות בהמלצה ובליווי של רופא וטרינר ורצוי שתעשה לאחר התייעצות או בדיקה של נוירולוג/ית.
  2. KBR מסוכן בחתולים ועלול לגרום למוות בגלל פגיעה חמורה בריאות.

 

טיפולים מיוחדים 
כ-30% מהכלבים האפילפטים מגיעים לבסוף למצב שהם נחשבים רפרקטורים - סובלים מאפילפסיה קשה שאיננה מגיבה לטיפולים השגרתיים ועמידים לטיפולים הרגילים. במקרים אלו יש לנסות טיפולים חדשים וחדשניים אשר נמצאים עדין בשלבי בדיקה ויתכן ויסיעו לכלב שלכם. טיפולים כאלה מוצעים על ידי המרכז לאפילפסיה מעת לעת וצוות המרכז יסיע לבחור עבור כל כלב את הטיפול המתאים.
כאמור, חשוב מאוד לתעד כל התקף כולל השעה ביום ותיאור ההתקף על מנת שניתן יהיה במקרים אלו להתאים לכל כלב את הטיפול המיוחד שמתאים לו. 

 

האם ניתן להפסיק טיפול נוגד עוויתות?
מאחר ומדובר במצב שאין לו ריפוי הרי שטיפול נוגד עוויתות הוא לכל החיים! בנוסף, הפסקה פתאומית של מתן התרופות מורידה בבת אחת את הסף לעווית, ובעל החיים עלול להיכנס למצב של סטאטוס אפילפטיקוס - מצב מסכן חיים בו בעל החיים נכנס להתקף אחד ארוך וקשה אשר יופסק רק לאחר הזרקה לווריד של חומרים כנגד ההתקף. כמובן שזהו מצב שמחייב הגעה למרכז חירום וטיפול נמרץ.

 

מספר כללים חשובים בנוגע לטיפול בעוויתות:

  • הטיפול הוא קבוע, וכמה שאפשר ללא שינויים.
  • הטיפול הוא לכל החיים. 
  • כל שינוי בטיפול יעשה באיטיות ובהנחיית הווטרינר המטפל.
  • לא מומלץ לנסות לגמול או להפסיק טיפול מאחר ובעל החיים הוא אפילפטי ויחזור להתעוות (לעיתים אף באופן חמור יותר מבעבר).
  • אם מחליטים לגמול או להפחית מהטיפול התרופתי, הדבר חייב להיעשות לאט, עם הפחתה של כ-20% במינון התרופה בחודש בכל פעם, ובהנחיית הווטרינר המטפל.
  • אם מפחיתים מינון עושים זאת לכל תרופה בנפרד ולא לשתי תרופות נוגדות עוויתות בעת ובעונה אחת.